案例学习资料（3-1违章巡检、救援硫化氢中毒事故）

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案例学习资料（3-1违章巡检、救援硫化氢中毒事故）
一、事故经过
2017年8月6日晚21:17分左右，山东省东营市XX化工有限公司车间主控室突然显示酸性水汽提装置的脱气罐压力指示异常升高、有毒气体报警器泄漏报警，值班主控立即通知装置巡检人员到泄漏现场查看，该巡检人员在未佩戴任何防护措施的情况下进入装置泄漏现场，随后失去联系，主控当即安排其他两名巡检人员在穿戴好正压式空气呼吸器后，再进入现场寻找、救援失联人员，然而，两人见情况紧迫，便自作主张，未佩戴任何防护措施便进入装置现场。事故共造成3人硫化氢中毒，其中2人经抢救无效死亡，1人重伤。
二、事故原因
（一）岗位员工未按照规定佩戴防毒面具进入硫化氢泄漏的区域巡检导致中毒失联，救援人员在未穿戴正压式空气呼吸器的情况下盲目施救，造成事故扩大；
（二）岗位员工的培训教育工作不到位，员工对硫化氢的危险特性认识不足，对本岗位的岗位操作规程掌握不足；
（三）企业对突然出现的异常工况未制定应对方案和措施，处置不及时、不恰当；
（四）应急演练工作开展频次不足、效果极差，岗位员工对应急处置的流程、注意事项掌握不足；
（五）设施设备的检查、维护保养不到位，造成关键设备设施的安全可靠性得不到保障。