案例学习资料（10-1违章有限空间作业一氧化碳中毒事故）

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一、事故经过
2018年6月初，宁波XX热电公司发现锅炉煤仓内原煤堵塞、自燃，导致给煤机受损。热电公司安排外包单位XX环保公司进入煤仓进行清理作业。
6月4日13时左右，外包施工单位环保公司作业人员开始本次作业。下午热电公司安全专职人员到作业现场进行安全检查，发现本次作业未办理相关作业证，未落实安全措施，他没有采取有效措施制止，离开作业现场后也未向公司领导报告。
6月5日凌晨6时30分左右，工人在铲除煤块时，下面突然冒出一股热气将正在作业的二人熏倒。外面监护的二人，在未采取任何有效安全防护措施的情况下，先后进入煤仓实施救援。导致4人一氧化碳中毒死亡。
二、事故原因
（一）施工单位在没有办理相关作业证、未采取任何安全防护措施的情况下违章作业，作业过程中煤中聚集的一氧化碳气体冒出，导致2名作业人员中毒；且监护人员在未采取任何安全防护措施的情况下盲目实施救援，致使本次事故扩大。
（二）在本次作业前，热电公司及环保公司未按要求办理相关作业证、没有编制施工安全控制方案、未认真开展安全生产风险辨识、未能制定、落实安全预防措施。