广东省建设工程内部装修防火材料见证取样和抽样检验抽样单(式样)

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广东狮设工程内部装修防火材料
见证取样和抽样检验抽样单（式样）
建设单位地 址
工程名称工程地址
联系人电话号码
取（抽）样日期
声明：取（抽）样记录中所列产品是本次装修工程中采用产品。
建设单位确认情况：

负责人签名： （盖章）年 月 日施工单位确认情况：

负责人签名： （盖章）年 月 日监理单位确认情况：

负责人签名： （盖章）年 月 日
抽（取）样人员签字：

年 月