钢水包倾覆事故原因分析及应对措施

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年 月 日 时 分，在辽宁省铁岭市
清河特殊钢有限责任公司炼钢车间生产过程中，当
钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约 ，开
始下行作业时，由于电气控制系统故障及操作失误，
导致钢水包失控下坠，包内近 钢水（约 ）
涌出，冲向约 外的真空炉平台下方工具间，造成
正在工具间内开班前会的 名接班职工和 名车
间副主任当场死亡；车间内当班作业职工 人当场
死亡，人重伤清河特钢 钢水包倾覆特别重
大事故，是我国建国以来冶金行业-次死亡人数最
多的-起生产安全事故
事故原因分析
根据事故致因理论，事故的发生往往是由于存
在着物的不安全状态 人的不安全行为以及管理缺
陷造成的
物的不安全状态
起重机械故障缺陷
桥架式起重机电气控制系统故障导致钢水
包失控下坠［］ 起升控制屏的线路存在制动器接触
器线圈有自保回路的重大缺陷，当上升接触器或者
下降接触器接通后，制动器接触器闭合并自保，不再
受上述二接触器的控制，制动器仍维持打开状态，不
能自动抱闸，钢水包在自身重力作用下，以失控状态
快速下坠
桥架式起重机制动器制动力矩不足，未能
有效阻止钢水包下坠［］ 台制动器的制动衬垫磨损
严重，制动轮表面均有不同程度的磨损，并有明显沟
痕，事故单位未对其进行及时更换和调整，致使制动
力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠