128层CT减影技术在脑血管疾病中的应用

脑血管病是临床常见并多发病，若得不到及时准确的诊断和治疗，具有很高的致死率及致残率。数字减影血管造影 (DSA)是临床诊断脑血管病的金标准，但其创伤大、费用高、检查时间长等局限性限制 了其在临床的广泛应用↑年来随着医学 影 像 技 术 的 发 展 ， 多层 螺 旋 CT血 管 造 影(MSCTA)因其微创 、快捷 、费用相对低廉等优点，越来越被人们当作脑血管病诊断的首鸯查方法 。CT后处理软件亦不断更新 ，尤其CT减影血管成像 (subtraction CT angiography ，SCTA)的出现为在CTA重建影像中去除干扰因素，而突出显示病变部位、大孝形态方面有了长足进步。本文回顾分析32例脑血管病变的SCTA表现，进-步探讨其在脑血管疾病中的诊断价值。

1、材料与方法1.1 -般资料 20l 0-07-201 2-01在本院行1 28层SCTA检查 ，并经临床、DSA或手术诊断为脑血管病变的患者32例，男1 8例 ，女1 4例，年龄21-76岁，平均48.5岁。

1.2 检查方法 扫描前向患者充分说明保持制动的重要性，两肩下垂、闭目、平静呼吸、避免吞咽动作 ，去 除头颈部 金属 饰 品及假 牙。使用Siemens Definition AS1 28层螺旋CT机，采用连续容 积 扫 描模 式。 扫描 参 数 ：管 电压平 扫 为1 OOKV，增强为l 20KV，管电流：平扫为200mA，增强为300mA，旋转速度为0.5s/r，螺距为0.8，准直为1 28X 0.6 IlIl。FOV 2O-24cm，矩阵51 2X 5l 2，层厚4 mm，层间距4mIl。先行平扫，后行增强扫描。增强采用双筒高压注射器经肘前或手背静脉团注 碘 帕醇 (370mg I/1 OOm])65m]，20m]盐水 冲洗 ，注射速 率4.0m]/s。采用 目测法手 动触 发扫描，平扫及增强扫描位置、层面中心及视野保持-致～2次扫描的原始数据重建为层厚0.75mm、层距0.4mm的图像。

1.3 图像后处理 将增强后与平扫的图像传至工作站运用Neuno DSA软件进行减影，选用容积- 37-医疗卫生在现 (VR)和最大密度投影 (MIP)重建，采用多角度整体、半切、局部放大等多种方式对病变血管进行显示。

1.4 图像分析 由2名具有1 0年以上工作经验的CT诊断医师行双盲法读片，当意见不统-时共同阅片直至诊断-致。颅内动脉狭窄表现为管腔局限性性、节段性或弥漫性变细；动脉闭塞表现为血管全程未显示，由于大脑前后动脉解剖变异较大，如果表现为均匀变细或不显示则考虑为正常变异。对动脉瘤患者明确瘤体部位、大小形态、数量及瘤颈的显示。对血管畸形者，仔细观察供血动脉、畸形血管团及引流静脉。

2、结果2.1 脑动脉狭窄或闭塞 本组共21例，其中8例有DSA对照，与DSA诊断-致。9例显示多发血管不 同程度狭窄，其中3例颈 内动脉 闭塞 、1例大脑中动脉 闭塞 ，1 1例显示单发血管局限性狭 窄。

VR及MIP图像对于管腔的狭窄或闭塞清楚显示 (图1 A、B)。

2.2 动脉瘤 本组共9例，均有蛛网膜下腔 出血病史，并经DSA证实。其中大脑中动脉瘤4例，前交通动脉瘤3例，后交通动脉瘤2例，大脑前动脉胼周 动 脉 段1例 。 最小 为2.5ram×2.5mm，最 大 为3.6mmx 5.2mm，所有瘤体及瘤颈均在VR和MIP图像清晰显示 (图2A、B)，部分呈宽基底 囊样 突出(图3A、B)。

2.3 动静脉畸形 本组共2例，1例位于左侧颞叶，1例位于右侧基底节区，均经DSA证实，VR图像对于供血动脉、畸形血管团及引流静脉的显示效果最优 (图4A)，其次为MIP图像 (图4B)。

3、讨论3.1 脑血管病变常用的造影方法 目前临床上常用的脑血管造影方法主要有DSA、MRA及CTA。

DSA被认为是诊断颅内动脉瘤和动静脉畸形的金标准，但其为创伤性检查，具有检查时间长、价格昂贵、患者接受辐射剂量大及不能观察动脉瘤与周围脑组织的关系等缺点 。DSA显示动脉粥样硬化- 38-斑块表面的溃疡能力较差，其诊断斑块的敏感度为46%，特异度为74%；DSA不能提供斑块 内部结构信息，DSA本身也可能会导致缺血性脑血管病等并发症 。 R血管造影 (MR angiography，MRA)是-种安全、无创的血管检查技术，不仅可以了解血管的形态结构，还能得到血流方式与速度等血管功能信息，不需使用对比剂和无骨骼伪影干扰是其主要优势，能多方位、多参数成像，但MRA易受慢血流、湍流及化学位移效应的影响，对中、重度血管狭窄的评价易于高估- 。MRA空间分别率较低，成像速度较慢。CTA能够同时显示血管、周围组织及骨性结构，并能够多方位、整体或局部放大观察病变 ，弥补 了DSA和MRA的不足 。CTA脑动脉边 缘清晰、锐利，其原始 图像能直接观察到斑块的厚度、表面情况、钙化斑，其对脑动脉狭窄发现率高，假阳性和过度诊断率较低，能较好反映脑动脉狭窄情况 。但传统CTA也有其不足，由颅底骨、强化的海绵窦及钙化等高密度结构产生伪影对邻近血管造成干扰，影响了对血管的显示和判定。

3.2 1 28层SCTA技术 的优 势请 1 28层螺旋CT采用准直宽度为0.6mm的探测器，Z轴分别率≤0.33mm，对小血管显示能力大大提高。减影技术是近年来发展起来的-项新的CTA技术。 (1)将增强后的图像与平扫图像相减，去除颈椎及颅底等骨性结构对血管显示的影响，得到与DSA类似的图像效果 ，利用VR、MIP立体、多方位重组图像，避免了人工去骨对图像的影响，尤其是对颅底部动脉瘤 的显示 。(2)重建 时间较 常规CTA明显缩 短。

SCTA和CTA可诊断直径 >2.Om rl的动脉瘤 ，本组32例脑血管病变患者 中，9例发现 动脉瘤 ， 占28%(9/32)，均经DSA证实，二者诊断-致，其敏感性和特异性均为1 00%，可能与本组样本少，检出的瘤体偏大有关 (最小者为2.5mm x 2.5ram)。以往常规CTA漏诊的病变大多是颅底部小动脉瘤。对于动静脉畸形 ，因血管 改变明显，不易漏诊 ，SCTA较常规CTA可以更清楚显示供血动脉、畸形血管团及引流静脉，从多角度对病变进行全面观察，医疗卫生提高手术的安全性。

3.3 1 28层SCTA技 术 的 不 足 及 弥 补 办 法(1)减影CTA面临头部移动或两次扫描参数数据不匹配，从而容易导致减影失败；(2)增加了-个扫描序列，X线辐射剂量必然要增加；(3)减影后图像的噪声增加，图像质量下降，同时可能导致-些不强化的重要信息缺失，如动脉瘤夹闭术后的动脉夹等 ；本组32例均成功完成脑血管成像 ，主要从以下几方面着手：首先，与患者充分沟通，消除疑虑和紧张，认真配合检查。利用头托、胶带固定避免移动，但是躁动、昏迷 患者很难-次扫描成功。优化扫描参数，设置个性化扫描方案，减少辐射剂量 ，比如将平扫条件降至1 OOKV，200mA，所得 图像质量并未受到明显下降。 (4)由于减影图像去除了骨骼，血管与周围结构的解剖关系不易明确显示，此时，可通过3D未减影的CTA图像来显示血管与周围结构的关系，进行 多角度、多方位的观察 ，弥补单纯显示血管的不足 。 (5)CT减影VR图像对动脉狭窄程度的评估诚DSA重，特别对重度狭窄的血管表现更为明显，甚至无法在 图像上显示，造成血管闭塞的假象。应根据MPR或MIP图像并充分结合横断面图像，找到管腔最窄处 ，并采用与DSA相 同的显示角度进行测量 。综合分析是影像诊断的基本原则，任何-种重建显示方式都有其优势和局限性，只有综合分析，才能作 出较为准确 的诊 断。

SCTA技术属 无创或微 创性检 查手段 ，其 快速、可靠、相对价廉等优势，对临床及时准确的诊断脑血管病变，有效 的选择治疗方案具有指导意义，有 良好的临床应用价值。