事故树分析法在起重脱钩事故中的应用

Abstract：Through investigation of lifting unhnking accidents in certain(mpany，considering tile spccitic sitnation，the accident tree model is built tfigure out the minimum cut set and minimum diameter set.with the puqmse ot dettwmi-ning the structural importance of al elementary events.analyzing various causes of these accidents and their importan(· ，so as to find out any weak link in the safety system and deternfine the effective approach to avoid unhooking.Such methodprovides practical and effective referenee for taking corresponding safety measures。

Keywords：accident tree analysis；unhooking；minimum cut set；minimum diameter set；Festal10 概述事故树分析 (Fault Tree Analysis，简称 F、.1、A)法是安全系统工程的重要分析方法之-，能对各种系统的危险性进行辨识和评价，不仪能分析事故的直接原因，还能深入地揭示出事故的潜在原因。用它描述事故的因果关系直观、明了，思路清晰，逻辑性强，既可定性分析，又可定量分析。

起重脱钩事故是指重物、吊装绳或专Hj吊具从吊钩沟 口脱出而引起的重物失落事故，造成脱钩事故的主要原因是吊钩缺少防脱钩装置、防脱钩装置失效、吊装方法不当及吊钩沟 口变形引起开口过大等。本文采用事故树分析法，对吊钩脱钩事故进行定性和定量分析，求出最小割集和最卸集，并进行结构重要度分析，分析研究引起事故的各种原因及其重要度，从而找m安全系统的薄弱环节，确定预防脱钩的有效途径，为采取相应的安全对策提供了切实有效的依据。

l 事故树的建立1.1 基本情况某公司车身车间扣车] 位，-名操作人员在进行起吊作业时未确认吊钩与吊具是否钩合牢固- 78 - 的情况下即凭感觉开始操作，导致 ft后移过程中因惯性和摆动的作用突然 吊钩脱开、坠落，致使另-名实习操作人员被砸身广-，1.2 原因分析该事故的直接原 是操作人员 术确 从起吊钩与T装吊具结合是否良好的情况下，仪凭感觉即开始操作，属于违章作业。间接原冈有以下 7个方面：1)吊钩缺少防滑脱落装置；2)安伞管理不到位，操作人员安全意识淡薄，存存野蛮操作和违章作业；3)设备使用管理松懈，吊具横梁断面尺寸太厚，未安装吊钩保险卡，吊钩 与吊具均存在问题却依然使tH，Ⅱ未 报；4)T艺作、文件中对吊具的使用没有明确并形成闭环；5)人力资源管理和配置存在问题，不庖将安令意识淡薄的实习操作人员分配到生产岗位进行 K期实习；6)安全生产意识的监督落实和执行小到佗；7)安全生产管理体系不健令，规章制度小完善 没有从责仟制人手完善符项僻理制度形成襻体的管理体系文件，没有真 做到个员符 ，横向划边、纵向到底、各负其责，I.3 事故树的建立根据实际调查和逻辑推理，逐 分析脱钩奎故的原 因，直到最基本事件，构建m事敝树图 I。

《起重运输机械》 2013(4)图 1 事故树示意图在图 1中， 为吊具滑落砸伤致死事件，为被砸工人安全意识淡薄， 为行车设备故障，为设备失修，A 为驾驶员操作失误， 为吊具无防滑装置， 为现场指挥监督未起作用 ， 为驾驶员违章操作，C为现场指挥监督员失职，墨为现场无指挥监督员， 为监督员看到违章未制止，蜀 为监督员未看到违章操作。

2 事故树的定性分析2.1 求最小割集最小割集表示系统的危险性，求出最小割集即可掌握事故发生的各种可能，为事故调查和事故预防提供方便。运用布尔代数可计算出事故的最小割集T A1XlA2 ( X3)·X·(X4日) (X1X2 l )·(蜀 C)： X1X2X4x Lx2Xsx X2X6x X2x1X x3x4x x3x5x x3x6X x3x1该事故树有 8个最小割集，即P 五， ，蜀，Pz五， ， ，P3 ， ， ，P4：X-， ，x7，P5X ，X3，x4，P6 ， ， ，t"7： ，墨， j，尸8五， ， j2.2 求最卸集事故树的成功树如图 2所示，则成功树的结构函数为T A A X 'X； ：x4x；x'6x；经过对偶变换得出3组最卸集，分别为P ：， ，P：：X ，P。 ， ， ， ，《起重运输机械》 2013(4)最卸集表示系统的安全性，掌握 了最卸集，即可得出避免事故发生所要控制的基本事件 ，并可得到控制系统事故的具体方案。

图2 成功树示意图2.3 结构重要度 J西分析结构重要度分析是从事故树结构上分析各基本事件的重要程度。即在不考虑各基本事件的发生概率的情况下，分析各基本事件对顶上事件发生所产生的影响程度。基本事件结构重要度越大，它对顶上事件的影响就越大，反之亦然。

当最小割集 中基本事件的个数相等时，重复出现次数越多的基本事件结构重要度越大，故结构重要度大小的排列顺序为(1)> (2>，中(3)> (4) (5) (6) (7)由此可见，若割集存在，则任-割集就是造成系统分流短路的分支集合。事故树中有几个最小割集，顶上事件发生就有几种可能；最小割集越多，系统就越危险，最小割集反映了系统的危险l生。最小割集中基本事件数越多，事故就越难发生；反之，基本事件数越少，事故发生就较容易。

3 讨论1)事故树的基本事件虽然只有 7个，但由最小割集可以看出事故发生有 8种途径，最卸集只有 3组，说明顶上事件发生的途径较多，预防的途径较少，所以，系统还是具有较大的危险。

2)结构重要度的结果表明， 的结构重要度最大， 、 ，次之， ， ， ， 较小，控制置 的发生，对系统的安全性具有重要的作用。同. . . - - 79 .---时，对基本事件X 、Xs的控制，也会有效降低顶上事件发生的概率。

3)从3组最卸集可以看出，控制顶上事件的发生有3种途径，只要切断任何-个最卸集，即可使顶上事件不发生。也就是说，上述 3组事件中，任何-组不发生，顶上事件就不会发生。

所以，可选择控制事故的最佳方案，-般对少事件最卸集加以控制较为有利。为此，首选 P 作为主要控制途径，再选择基本事件中结构重要度较大的 P 作为另-控制途径4 对策1)从结构重要度的排序上来看，若想杜绝类似的事件发生，对工人的安全教育非常重要，企业应对工人进行充分安全知识、安全技能和安全态度等方面的培训，提高工人的自身安全意识和安全技术水平，要重点对新工人进行全面的安全教育和业务培训，并增加上岗前的考核环节。

2)造成事故的直接原因就是设备失修，未发现吊具无防滑装置，致使起重机上的吊架滑落，砸伤 r人并致死。因此，-定要排除基本事件的发生，定期检查设备，并进行维修、维护、保养，经常性的检查其吊具，定期更换起重机使用的相关附件。

3)增JlJ现场指挥监督 ，对现场 I 作起剑监督和预防的作用。

)要重视安全操作规 薛的作川，建 完善的安全操作规范，做到有章可循。

5 结束语应川事故树分析法能将引起事放的所有基本事件- 目了然地构造fI来，并通过求f最小割集和最卸集以及结构重要度分析 ，使安全管理的目标更加清晰明确 ，以提高安令管理 的效 率。