混凝土、砂浆拌合物性能检验委托书TR-W-13

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广州市荔湾区市政建筑检测实验中心
混凝土、砂浆拌合物性能检验委托书

委托单编号: 记录编号：TR-W-13
委托单位名称 见证单位名称
委托单位地址 见证单位电话
工程名称 取样见证人证号
取样见证人签名
委托人电话 监督登记号
委托人签名 委托日期
检验形式 收样人签名
以下内容由委托单位按要求填写清楚。根据需要选择以下项目（请√）
关于试样 是否需要保留试样 □是 □否 是否需要蓉试样 □是 □否
关于报
告领取 □ 凭第三联委托书 □ 电话或传真 □ 试验报告-式 份（如果选择电话或传真”须向综合室主任申请，经批准、登记后方可实行）
选择试
验项目 混凝土性能 □1.稠度