电梯年度自行检查记录

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使用登记编号 ：
使用单位 ：
设备代码 ：
设备类型 ：
设备型式 ：
检查日期 ：
下次年度检查日期 ：
B类项目 项不合格 C类项目 项不合格
检查结论 □合格□不合格
检查人员 ：
校核人员 ：

维保单位： （公章）

检查依据
《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009） 《电梯使用管理与日常维护保养规则》（TSG