土方开挖与回填单元工程质量评定表

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CB18 单元工程施工质量报验单
（颍州水建[2010]质报 号 ）
合同名称：颍州区抗旱示范项目实施方案（颍州区王店镇2009年井灌工程） 合同编号：
致：安徽省阜阳市聚星水利工程建设监理中心 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。
附： 单元工程质量评定表


承 包人 ：阜阳市颍州区水利建筑安装有限责任公司 项目经理：日 期： 年 月 日
（核验意见）

监理 机 构：安徽省阜阳市聚星水利工程建设监理中心监理工程师：日 期： 年 月 日

说明：本表-式4份，由承包人填写。监理机构审签