矿用产品安全标志延期抽送样申请表

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矿用产品安全标志延期抽送样申请表

申请单位名称 联系人
检验通知书编号 电话（手机）
申 请 延 期 抽 样（终 止） 产 品
产品名称 规格/型号 产品名称 规格/型号




申请延期抽样（终止）原因

预计具备检验条件时间 年 月 日

申请单位（公章）：

年 月 日
安标国家中心处理意见
（以下由安标国家中心填写）
公 章 负责人： 年 月 日

注：1.原因应填写应实事求是、明确清晰；申请延期抽送样的，还应明确具备检验条件时间。
2.本表由申请单位认真填